財団法人日本オペレッタ協会 御中
| 住 所（所在地）
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| 氏 名（団体・法人名）
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| 代表者名
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| 金 額 | （ 口） 金 円也 |
| 形 態 | 個人・団体・法人 （希望するものに○を囲んでください） |
| 送金予定 | 平成 年 月 日 |
| 送金先 | 三井住友銀行・麻布支店 又は 郵便為替 |
| ご連絡先 | |
| 氏 名（団体・法人名） | フリガナ |
| （団体・法人名の場合連絡ご担当者） 役職・氏名 |
フリガナ |
| TEL | |
| FAX | |
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